Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Арутюнян А.С.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»

Благовестнов Д.А.

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;
ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Левитский В.Д.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»;
Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Гуляев А.А.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»

Кислухина Е.В.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы»

Возможности лапароскопического метода в лечении распространенного аппендикулярного перитонита

Авторы:

Арутюнян А.С., Благовестнов Д.А., Ярцев П.А., Левитский В.Д., Гуляев А.А., Кислухина Е.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1145

Загрузок: 34


Как цитировать:

Арутюнян А.С., Благовестнов Д.А., Ярцев П.А., Левитский В.Д., Гуляев А.А., Кислухина Е.В. Возможности лапароскопического метода в лечении распространенного аппендикулярного перитонита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022;(7):24‑32.
Arutyunyan AS, Blagovestnov DA, Yartsev PA, Levitsky VD, Gulyaev AA, Kislukhina EV. Safety and efficacy of laparoscopic approach for widespread appendicular peritonitis. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2022;(7):24‑32. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202207124

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ре­конструк­тив­но-вос­ста­но­ви­тель­ные вме­ша­тельства пос­ле опе­ра­ции Гар­тма­на у па­ци­ен­тов с ди­вер­ти­ку­ляр­ной бо­лез­нью. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(8):54-61
О пер­спек­ти­ве раз­ви­тия ла­па­рос­ко­пи­чес­кой хи­рур­гии в Цен­траль­ном фе­де­раль­ном ок­ру­ге Рос­сий­ской Фе­де­ра­ции. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(9):5-12
Ла­па­рос­ко­пи­чес­кая ап­пен­дэк­то­мия при ос­тром ап­пен­ди­ци­те у бе­ре­мен­ных. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(9):86-94
Вли­яние ран­них опе­ра­тив­ных и эн­дос­ко­пи­чес­ких вме­ша­тельств на риск ин­фи­ци­ро­ва­ния у па­ци­ен­тов с пан­кре­онек­ро­зом. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(11):56-62
Гиб­рид­ный ла­па­ро-эн­дос­ко­пи­чес­кий дос­туп — но­вый под­ход к уда­ле­нию ги­гантско­го фиб­ро­вас­ку­ляр­но­го по­ли­па пи­ще­во­да. Кли­ни­чес­кий слу­чай. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(11):123-132
Выяв­ле­ние РНК SARS-CoV-2 в сли­зис­той обо­лоч­ке чер­ве­об­раз­но­го от­рос­тка у де­тей с COVID-19. Ар­хив па­то­ло­гии. 2023;(3):23-28
От­кры­тые и ла­па­рос­ко­пи­чес­кие ре­зек­ции под­же­лу­доч­ной же­ле­зы при врож­ден­ном ги­пе­рин­су­ли­низ­ме. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(5):15-22
Вы­бор анес­те­зи­оло­ги­чес­кой так­ти­ки для сни­же­ния рис­ка ин­фи­ци­ро­ва­ния у боль­ных пан­кре­онек­ро­зом. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2023;(6):58-67
Воз­мож­нос­ти ла­па­рос­ко­пии в ле­че­нии па­ци­ен­тов с ли­по­сар­ко­мой заб­рю­шин­но­го прос­транства. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(6):71-75
Прок­си­маль­ный уре­те­ро­уре­те­ро­анас­то­моз в ле­че­нии де­тей с уд­во­ением по­чек. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(6):103-110

Введение

По данным Главного хирурга МЗ РФ, доля острого аппендицита среди всех ургентных заболеваний органов брюшной полости в 2020 г. составила 25%, удельный вес выполненных при нем операций — 33,1% [1]. Аппендикулярный перитонит, по данным литературы, развивается в 22,3—26,7% случаев острого аппендицита. В этой группе пациентов преобладают мужчины трудоспособного возраста, что делает проблему их скорейшей социальной и трудовой реабилитации особенно актуальной [2, 3].

В настоящее время методом выбора лечения острого аппендицита является лапароскопическая аппендэктомия. И если при остром аппендиците вопрос выбора доступа не обсуждается, то при распространенном аппендикулярном перитоните ряд исследователей сохраняют приверженность к срединной лапаротомии, аргументируя это более «полноценной» санацией брюшной полости, возможностью тотальной назоинтестинальной интубации и сокращением длительности оперативного вмешательства. Однако все больше хирургов используют лапароскопический доступ при распространенном перитоните аппендикулярного генеза, считая его эффективной альтернативой [4—8]. Вероятнее всего, неудовлетворительные результаты лечения больных после выбора лапароскопического доступа в более ранних публикациях связаны с недостаточным опытом выполнения таких вмешательств [9, 10]. В различных источниках приводят следующие данные: продолжительность операции при лапароскопическом и открытом доступах аналогична (74,6±19,6 и 82,2±24,7 мин соответственно; p=0,19); срок стационарного лечения меньше после лапароскопии (6,4±2,8 и 8,9±4,8 сут); отмечаются более ранние сроки разрешения послеоперационного пареза кишечника после эндохирургической операции (2,7±0,9 и 3,7±1,1 сут) [11—17]. При этом встречаемость послеоперационных интраабдоминальных абсцессов (POIAA) после лапароскопического доступа сопоставима с открытым доступом и достигает 10,2% [18]. При этом лапароскопический метод ассоциируется с более низкой частотой раневой инфекции [19, 20]. В литературе указывают, что открытый доступ при распространенном аппендикулярном перитоните достоверно увеличивает частоту развития эвентраций, которая может достигать 4%, а также увеличивает риск формирования послеоперационных вентральных грыж [21—23]. Таким образом, стандартизация хирургической тактики при этом осложнении острого аппендицита является актуальной.

С целью прогнозирования исходов лечения аппендикулярного перитонита представляется целесообразным использование оценочных шкал, которые включают в себя интраоперационные показатели степени поражения и распространенности процесса, а также данные о пациенте [24—27]. Для оценки распространенности перитонита общепринята классификация из российских национальных клинических рекомендаций от 2017 г. [1]. Известными и общепринятыми прогностическими шкалами являются: индекс перитонита Мангейма (МИП), индекс перитонита Altona, шкала WSI и др. [24]. Среди российских шкал и систем оценки тяжести перитонита большее распространение в практике получили индекс брюшной полости (ИБП) и классификация перитонита К.С. Симоняна по фазам течения [7]. Однако приведенные шкалы и системы оценки созданы для прогнозирования вероятности развития послеоперационных осложнений и неблагоприятного исхода заболевания и не адаптированы под определенную нозологию (в частности, острый аппендицит) [7, 28—30].

Цель исследования — создание унифицированной шкалы интраоперационной оценки тяжести перитонита и объективизация выбора хирургической тактики лечения.

Актуальность проблемы определяется еще и тем, что при развитии распространенного аппендикулярного перитонита летальность в послеоперационном периоде может достигать 3%. При фибринозно-гнойном характере выпота, по данным литературы, этот показатель может достигать от 4,5—58%, а при исходе в сепсис и полиорганную недостаточность — превышать 70%. Послеоперационная летальность при остром аппендиците в 2020 г. в России составила 0,17% [1—6].

Таким образом, мы предполагаем, что применение дифференцированной тактики хирургического лечения с применением минимально инвазивных методов может являться ключевым моментом для сокращения частоты послеоперационных осложнений и летальности. Однако необходимо провести сравнительный анализ результатов лечения больных аппендикулярным перитонитом, оперированных из лапароскопического и открытого доступа, что также определило одно из направлений нашего исследования.

Цель работы — улучшение результатов лечения больных острым аппендицитом, осложненным распространенным перитонитом, путем создания эффективной и безопасной дифференцированной тактики хирургической помощи.

Материал методы

За период с 2009 по 2021 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского выполнено 5423 диагностические лапароскопии, в ходе которых установлен диагноз острого аппендицита. В 27,2% наблюдений острый аппендицит был осложнен различными формами перитонита. В соответствии с целью нашего исследования проведен анализ результатов лечения 165 пациентов с острым аппендицитом, осложненным распространенными формами перитонита. Исследование одномоментное, ретропроспективное, одноцентровое.

Критерии включения в исследование: острый аппендицит, осложненный распространенным перитонитом; I—II степень тяжести по МИП в реактивной или токсической фазе по К.С. Симоняну, не более 16 баллов по интегральной шкале ИБП, возраст пациентов от 18 до 80 лет; лапароскопический доступ как метод верификации диагноза (n=146).

Критерия исключения: III степень тяжести по МИП, терминальная фаза по классификации К.С. Симоняна, 17 баллов и более по шкале ИБП, спаечный процесс в брюшной полости III—IV степени по Блинникову [31] (n=19). Пациенты этой группы были включены в исследование, но их данные не использовались для сравнительного анализа.

Определение операционного доступа до 2016 г. оставалось в компетенции ответственного хирурга. По мере накопления опыта в дальнейшем количество лапароскопических вмешательств стало превалировать над открытыми.

Среди 146 больных было 103 (70,5%) мужчины и 43 (29,5%) женщины. Средний возраст составил 42,3±17,2 года. У 90 (61,6%) пациентов источником перитонита был острый флегмонозный аппендицит, у 56 (38,4%) — гангренозный. На фоне гангренозных изменений перфорация аппендикса отмечена у 32 (57,1%) пациентов. Диффузная форма перитонита диагностирована у 143 (98%) больных, разлитая — у 3 (2%). Во временном промежутке от 7 до 24 ч госпитализировано 54 (37%) больных. Позднее 24 ч в стационар госпитализировано 92 (63%) пациента. Соотношение женщины/мужчины составило 1,03:0,43. Летальных исходов не было.

Для сравнительного анализа результатов лечения пациенты разделены на две группы. Основную группу (1-я группа) составили 102 (69,8%) больных, у которых операцию завершили из лапароскопического доступа, в том числе с выполнением программных релапароскопических санаций (n=3). Группу сравнения (2-ю) составили 44 (30,2%) пациента, которым выполнили срединную лапаротомию. Средний возраст пациентов основной группы 42,1±17,4 года, группы сравнения — 43,4±17,1 года (p=0,61929). У 75 (73,5%) пациентов 1-й группы выставлена 1-я степень тяжести по шкале МИП, у 27 (26,5%) — 2-я, во 2-й группе — соответственно у 29 (65,9%) и 15 (34,1%) (p=0,46712). Оценка по шкале МПИ в основной группе составила в среднем 14,4±5,2 балла, в группе сравнения — 15,5±5,2 балла (p=0,41653), по шкале ИБП — соответственно 12,2±2,7 и 12,1±2,6 балла (p=0,5619). В 1-й группе в реактивной фазе было 83 больных, в токсической — 19, во 2-й группе — соответственно 37 и 7 (p=0,123). Сопутствующие заболевания в основной группе отмечены у 21 (20,6%) пациента, в группе сравнения — у 16 (36,4%) (p=0,071).

Таким образом, исследуемые группы сопоставимы между собой по основным параметрам.

После принятия решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии, до изменения положения тела пациента на операционном столе производили аспирацию выпота из брюшной полости, в том числе взятие пробы для микробиологического исследования. Далее выполняли типичную аппендэктомию; мукоклазию или обработку марлевым шариком с йодопироном культи отростка не производили. При наличии перфорации в области основания червеобразного отростка выполняли дополнительную перитонизацию швом по Русанову интракорпорально. Санация брюшной полости не являлась облигатной, ее выполняли исключительно в случаях фибринозно-гнойного характера экссудата при неэффективности простой аспирации. Операцию заканчивали дренированием брюшной полости с помощью трубок медицинских многоканальных №24 в соответствии с распространенностью перитонита. При необходимости (симптомы энтеральной недостаточности, выраженный парез кишечника) в конце операции производили эндоскопическую назоинтестинальную интубацию.

Открытый метод выполняли из срединной лапаротомии по общепринятой методике: аппендэктомия погружным методом, санация и дренирование брюшной полости, выполнение назоинтестинальной интубации по показаниям.

Результаты

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов в послеоперационном периоде корреляции между хирургическим доступом и частотой послеоперационных интраабдоминальных абсцессов (POIAA) и инфильтратов (IAI) не выявлено. В основной группе частота POIAA составила 4,9% (n=5), IAI — 12,8% (n=13), в группе сравнения — соответственно 4,6% (n=2) и 18,2% (n=8). При статистическом анализе полученных результатов для POIAA p=0,289, для IAI p=0,156. Данный факт доказывает безопасность лапароскопического доступа по сравнению с открытым.

При анализе таких параметров, как частота инфекции хирургического доступа (SSI), развитие пневмонии, послеоперационной кишечной непроходимости и т.д., наглядно продемонстрированы преимущества лапароскопического доступа (рис. 1, табл. 1). В группе сравнения большая часть осложнений относится к гипостатическим, SSI и парезу кишечника.

Рис. 1. Структура и частота послеоперационных осложнений.

Таблица 1. Послеоперационные осложнения по классификации Клавьен—Диндо

Тип осложнения

Лапароскопия (n=102)

Лапаротомия (n=44)

абс.

%

абс.

%

I

12

11,76

9

20,45

II

3

2,94

17

38,64

IIIa

5

4,9

6

13,64

IVa

1

0,98

4

9,09

Всего осложнений

21

20,59

36

81,82

При анализе таких данных, как длительность стационарного лечения (LOS), нахождение в отделении реанимации и интенсивной терапии, продолжительность антибактериальной терапии, выявлена статистически значимая разница в пользу 1-й группы больных: LOS в основной группе составила 8,02±3,88 дня, в группе сравнения — 16,27±7,2 дня (p=0,00000), количество дней в отделении реанимации и интенсивной терапии — соответственно 0,39±0,8 и 2,68±1,55 (p=0,00000), длительность антимикробной терапии — 6,39±2,09 и 9,59±3,53 дня (p=0,00000).

После анализа результатов лечения больных распространенными формами аппендикулярного перитонита для оптимизации алгоритма мы разработали и внедрили в круглосуточную практику дифференцированный способ выбора тактики хирургического лечения при распространенном аппендикулярном перитоните на основании результатов диагностической лапароскопии. В ходе нее интраоперационно, согласно предложенным нами критериям, оценивали состояние брюшной полости, при этом полученные данные соотносили с давностью заболевания. Предложенный способ включал оценку 5 основных критериев с установлением соответствующих баллов (табл. 2).

Таблица 2. Шкала оценки тяжести аппендикулярного перитонита

Критерий

Градация

Баллы

1. Длительность от начала заболевания (Т)

<24 ч

1

24—72 ч

2

>72 ч

3

2. Распространенность процесса (Д)

До 4 областей включительно

0

5 областей и более

2

3. Характер экссудата (Э)

Серозный экссудат

0

Серозно-фибринозный выпот

1

Фибринозно-гнойный выпот

2

Наличие межкишечных абсцессов и не снимающихся наложений фибрина

3

4. Выраженность пареза тонкой кишки (П)

Петли кишки не расширены, отечные, перистальтика сохранена

1

Петли кишки расширены, диаметром до 3 см, перистальтика ослаблена

2

Петли кишки расширены, диаметром более 3 см, отечная, пастозная, перистальтика не прослеживается

3

5. Состояние висцеро-париетальной брюшины (Б)

Гиперемирована, с петехиальными кровоизлияниями

1

Утолщена, тусклая, наложения фибрина

2

Выраженный адгезивный процесс между органами и брюшиной с формированием гнойных карманов

3

Полученные в результате оценки 5 критериев баллы суммировали. Минимальное количество баллов 3, максимальное — 14.

При количестве баллов от 3 до 8 включительно операцию выполняли из лапароскопического доступа. При сумме баллов от 9 до 11 включительно оперативное вмешательство выполняли лапароскопическим доступом с последующей программированной релапароскопией: пациента после операции переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проводили антибактериальную, инфузионную терапию, сеансы экстракорпоральной детоксикации. В сроки от 24 до 72 ч от момента завершения первичной операции и в зависимости от тяжести состояния, выполняли программную релапароскопическую санацию. Интраоперационно оценивали состояние органов брюшной полости и область операции, производили санацию брюшной полости, коррекцию дренажей при необходимости.

При сумме баллов от 12 и выше выполняли интраоперационную конверсию и открытое вмешательство.

На этот алгоритм подана заявка на изобретение №2021131328 от 26.10.21.

Для демонстрации представленных результатов приведем несколько примеров применения дифференцированной тактики лечения больных с аппендикулярным перитонитом.

Клинический пример 1

Больной Б., 35 лет, поступил в приемное отделение через 36 ч от начала заболевания (Т=2). При клинико-инструментальном исследовании заподозрена осложненная форма острого аппендицита. С целью уточнения диагноза, определения распространенности процесса и дальнейшей хирургической тактики в экстренном порядке выполнена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно выявлено, что в правом латеральном канале, правой и левой подвздошных ямках, в малом тазу мутный выпот с фибрином (Э=2). В данных областях также гиперемия висцеро-париетальной брюшины (Д=0, Б=1). Петли тонкой кишки с ослабленной перистальтикой, диаметр менее 3 см (П=2). Обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток. Интраоперационный диагноз: острый гангренозный аппендицит, диффузный серозно-фибринозный перитонит. С учетом суммы балов по разработанной шкале (Т+Д+Э+П+Б=7) установлены показания к лапароскопическому методу операции. Выполнены лапароскопическая аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на амбулаторное лечение на 5-е сутки (рис. 2).

Рис. 2. Аппендикулярный перитонит 1-й группы (по разработанной нами шкале).

а — обзорная рентгенограмма органов брюшной полости; б —ультрасонограмма органов брюшной полости; в — интраоперационная эндофотография.

Клинический пример 2

Больной Б., 48 лет, поступил в приемное отделение через 90 ч (Т=3) от начала заболевания. Клиническая картина и данные УЗИ соответствовали распространенной форме перитонита. Для определения хирургической тактики и верификации диагноза назначена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии по правому латеральному каналу, в правой и левой подвздошных ямках, в малом тазу и межпетельно мутный выпот с нитями фибрина (Э=2). Висцеро-париетальная брюшина в этих областях утолщена, тусклая, с массивными наложениями фибрина (Д=2, Б=2). Тонкая кишка пневматизирована до 3 см, отечная, перистальтика ослаблена (П=2). Обнаружен аппендикс багрово-черного цвета с перфоративным отверстием в области верхушки. Интаоперационный диагноз: острый гангренозный аппендицит. Перфорация червеобразного отростка. Распространенный диффузный фибринозно-гнойный перитонит.

С уччтом суммы балов по разработанной шкале (Т+Д+Э+П+Б=11) установлены показания к лапароскопическому методу операции с программной релапароскопической санацией через 24 ч. Выполнена релапароскопия, санированы отлогие места брюшной полости. Послеоперационный период без особенностей. Проведен 1 сеанс экстракорпорального метода детоксикации. Спустя 60 ч от первого вмешательства, по стабилизации состояния, пациент переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего лечения в госпитальное отделение. На 11-е сутки госпитализации пациент выписан на амбулаторное лечение (рис. 3).

Рис. 3. Аппендикулярный перитонит 2-й группы (по разработанной нами шкале).

а — обзорная рентгенограмма органов брюшной полости; б — ультрасонограмма органов брюшной полости; в — интраоперационная эндофотография.

Клинический пример 3

Больная Б., 26 лет, поступила в примное отделение через 60 ч (Т=2) от начала заболевания. Клиническая картина соответствовала распространенной форме перитонита, по данным УЗИ, источником являлась деструктивная форма острого аппендицита. Для определения хирургической тактики назначена диагностическая лапароскопия. При лапароскопии по правому и левому латеральным каналам, в правой и левой подвздошных ямках, в малом тазу мутный выпот с нитями фибрина (Э=2). Висцеро-париетальная брюшина в данных областях утолщена, тусклая, с массивными наложениями фибрина и формированием гнойных карманов (Д=2, Б=3). Тонкая кишка пневматизирована более 3 см, отечная, спонтанная перистальтика не прослеживается (П=3). Обнаружен аппендикс багрово-черного цвета с перфоративным отверстием в области основания. Интаоперационный диагноз: острый гангренозный аппендицит. Перфорация червеобразного отростка. Распространенный диффузный фибринозно-гнойный перитонит.

С учетом суммы балов по разработанной шкале (Т+Д+Э+П+Б=12) установлены показания к лапаротомии. Послеоперационный период протекал без особенностей. Первые 72 ч после операции пациентка провела в отделении реанимации и интенсивной терапии. Проведен 1 сеанс экстракорпорального метода детоксикации. На 10-е сутки госпитализации,пациентка выписана на амбулаторное лечение (рис. 4).

Рис. 4. Аппендикулярный перитонит 3-е группы (по разработанной нами шкале).

а — ультрасонограмма органов брюшной полости; б — интраоперационная эндофотография.

Заключение

При соблюдении правил оперативного вмешательства частота интраабдоминальных осложнений между лапароскопическим и открытым методами уравнивается. Завершение операции из лапароскопического доступа при распространенном аппендикулярном перитоните I—II степени тяжести по МИП и ИБП не более 16 баллов, в реактивной или токсической фазах, что соответствует сумме баллов от 3 до 11 по разработанной нами шкале, допустимо и безопасно. Разработанная дифференцированная тактика лечения больных с аппендикулярным перитонитом эффективна и способствует сокращению частоты раневой инфекции и экстраабдоминальных осложнений, снижению сроков стационарного лечения, ранней социальной и трудовой реабилитации пациентов. При перитоните III степени тяжести по МИП, ИБП более 16 баллов и терминальной его фазе, что соответствует сумме баллов более 12 согласно разработанной нами шкалой, необходимо выполнение операции из лапаротомного доступа. При этом лапароскопический доступ при распространенном аппендикулярном перитоните и отсутствии противопоказаний должен являться методом выбора.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.